李卫国医生的科普号

这次新冠疫情，主要是散发状态。但帕金森患者仍要引起重视。帕友外出活动时，一定要选择人少，不要扎堆的情况进行相对的康复锻炼。康复锻炼对每个帕友都非常重要，不要因为疫情而中断，可在相对安全的情况下在自己小区进行康复训练。而且要随时密切关注各个媒体，包括居委会，还有身边的各级组织发布的消息，避免在风险比较高的区域进行活动。帕友身边如果有一定风险的人群怎么办？当然是一定要进行规避。有很多帕友说在家里进行锻炼可不可以？当然可以。有些帕友有体位性低血压，步态障碍，没有办法完全自理，更没办法独立进行康复锻炼，可在地面铺上地垫或者在床上也应该坚持康复锻炼，这点非常重要。希望广大帕友一定不要因为任何原因中断康复训练。另外，是不是只有年轻的帕友才需要锻炼？当然不是，无论哪个年龄段，不管是老年人还是年轻人，只要坚持锻炼，对病情都有非常明显的改善和维持。所以说不管疫情有什么样的变化，帕友自身锻炼不要放松，也不要间断。另外，不要过度夸大疫情的影响，也不能过于忽视疫情的影响，不能太重视它，也不能太不把它当回事儿，广大帕友及家属要客观理性去看待这件事情。目前来说，建议没有其他严重的合并症，没有明显的心肺功能异常，或没有明显的对药物过敏等这些情况的帕友，建议能接种疫苗的尽量接种疫苗，这样可以增加自身的防护能力。增加防护能力后，一方面降低传染的可能，另外也降低感染风险。这也是很多帕友关心的问题。单纯的帕金森病并不影响注射疫苗，这点是相对明确的，大家可根据自己的具体情况来进行疫苗的选择。有的患者说刚做完手术，可不可以打新冠疫苗？一般在围手术期，手术的一周之内，不建议打疫苗，但超过一周之后，打疫苗是相对安全的。另外如果某些帕友自身情况比较复杂，也可来门诊咨询相关问题。

65岁的韩女士，患帕3年多了，诊断是帕金森叠加综合症。目前的服药情况为：美多芭每次半片，一天2次；泰舒达每次一片，一天3次。但韩女士觉得，自己用药后基本没有效果。目前她的主要症状是：三年半以前没有明显的诱因出现双腿的乏力，尤其是上楼梯不稳，伴有明显的情绪低落。曾就诊于精神科，服用抗抑郁药及镇静药物效果不理想，以后逐渐出现了行走不稳，左右摇晃，频繁的跌倒。最近这两年以来行走不稳逐渐加重，摔倒了很多次，而且翻身困难，全身僵硬，双手有时候会有抖动的情况，同时伴有吞咽困难、呛咳、尿频、尿失禁、便秘等，容易出汗，基本生活不能自理了。磁共振显示多系统萎缩。他想问一下这种叠加综合征的多系统萎缩，用药没有效果，可不可以做手术？很多叠加综合征的患者都有这样的疑问。帕金森叠加综合征是和帕金森病不同的两种类型的疾病。但是和帕金森病又有一定的相似性。一方面运动症状有震颤，有抖动，有乏力，很多帕友也有行走不稳，比如慌张步态，小碎步，冻结步态这些都有相似，也有跌倒。有的帕友到了一定的年龄之后也有频繁的摔倒，但是帕金森病患者没有在发病两三年就出现频繁的跌倒的情况，这种对于帕金森病患者极为少见。帕金森病出现跌倒往往是在疾病中后期，也就是疾病发病了七八年以后，因为冻结步态、中线症状非常严重，出现跌倒的情况。所以两种疾病的发病出现症状的时间点不一样，这是需要注意的。另外，叠加综合症的患者有翻身困难，帕金森病患者也有，但是出现的时间点不同。原发性帕金森病患者翻身困难的时间点基本上出现在发病的五六年以后；而吞咽困难包括呛咳也会有，但是出现的时间也是在五六年以后；包括尿频尿急也会出现，但是尿失禁在帕金森患者中出现的非常少。便秘、出汗这些都是一些帕金森病和叠加综合征可能都会共同出现的症状。帕金森叠加综合征到底是一种什么疾病？帕金森叠加综合征之所以叠加，是因为它往往表现为多系统受累，尤其是早期出现自主神经功能障碍。自主神经功能障碍主要包括心血管系统和泌尿系统。首先看一看泌尿系统。泌尿系统的伤害最重要的就是性功能障碍。大部分男性患者在发病期，有将近一半的患者会出现性功能障碍，而且往往是首发，但是很多患者没有在意。另外一方面是排尿的困难，主要表现为尿急、尿频，还有尿失禁，还有的患者就是排空障碍。经常在门诊看到类似患者会给他检查尿残余量，看看他膀胱排空有没有出现障碍。在早期时，这一类患者可能没有在意到自己出现的运动症状，都是关注到一些非运动症状。像泌尿系统的问题，常常就诊于泌尿科。随着疾病进展，患者可能会出现一系列头晕，站起来容易晕倒，头晕的非常严重。还有就是颈肩部、脖子、肩膀这个区域的疼痛。出现这些情况你给患者量血压，就会发现它存在严重的体位性低血压。还有的患者出现了餐后的低血压，吃完饭以后出现一些明显的嗜睡、头晕、犯困等等。这种体位性低血压对于帕金森叠加综合征来讲，可以去测，从卧位到站立位的血压，就可以明确诊断。还有可能累及呼吸系统，比如晚上睡觉的时候，会出现喘鸣，打呼噜一样的或阻塞性的呼吸暂停，这些在叠加综合征患者中也可能出现。如何鉴别诊断帕金森叠加综合症？主要讲鉴别诊断，即和帕金森病的鉴别诊断。首先病程不一样，叠加综合症进展非常迅速，往往在疾病发病两三年，就进展到生活不能自理的情况，自然的病程也相对比较短，往往是在10年以内很少有超过10年；但是帕金森病一般都是在12~15年以上。其次，帕金森病很少有尿失禁的，但叠加综合征患者的尿失禁比较多见，而且多在早期出现性功能障碍，体位性低血压，同时在早期的时候患者就会出现严重的步态障碍或者吞咽障碍，声音非常低，两三年可能出现说不出话的情况，而且容易出现呛咳的情况。所以从进展还有年龄来讲，多系统萎缩，发病年龄相对来说更早一些。再次，对于药物的反应不同。帕金森病对于左旋多巴制剂，吃完以后效果立竿见影，就吃完药以后在早期前四五年药物的蜜月期反应非常好，过了药物蜜月期，增加药物药量，药物种类，就会出现一些运动并发症及症状的波动等等。但是对于叠加综合征来讲，药物的药效非常差，对药物不敏感。患者很快出现症状的加重，而且这一类的患者会出现一个误区，因为药物不敏感，常常期望有一些其他合理有效的方法，这类患者对手术的渴望特别高。非常渴望进行手术治疗，因为没有其他方法可以抑制疾病的症状。因为这一类疾病对药物不敏感，对手术的反应也不大理想。如何有效治疗帕金森叠加综合征？首先，综合性的治疗。康复治疗是目前对于叠加综合征，相对而言首选的治疗方法。虽然叠加综合征对于药物反应不敏感，但是用药以后对患者有一定帮助，很多叠加综合征的患者反应，对药物不敏感，但是医生让他停药或减药的时候患者是不同意的。因为停药或减药之后患者的生活自理能力更差，生存感受能力更差，所以药物可以用。一线的药物除了左旋多巴制剂之外，受体激动剂，不管是森福罗还是泰舒达也作为二线推荐，但是用药以后可能会加重体位性低血压的反应，会加重恶心或者下肢水肿的情况。除了这两种药物，金刚烷胺也可以作为三线用药来逐渐增加。但如果使用以后症状不理想，要尽早减量或者停药。对于这类患者，要多方面进行治疗。一方面针对运动症状，另外一方面针对非运动症状，包括情绪精神类的症状都要关注。有一些患者最早就诊于精神科，应用镇静的抗焦虑抑郁的药物以后效果不佳，甚至说这些药物可能会加重运动症状，那么就需要这类患者尽量到帕金森专科门诊进行药物调整，因为帕金森专科门诊可能会应用一些对运动症状产生副作用较小的药物来进行精神情绪的改善。从另外一个角度讲，对于一些叠加综合征，尤其是一些进展比较缓慢的甚至说早期误诊的患者，在各个中心都出现过，并且进行了DBS手术，这类患者在手术之前，对于药物的敏感度比较高，服完药以后药物症状会有一定明显改善，那么这一类患者进展又比较缓慢，和原发的帕金森病很难鉴别，往往在发病的5年以后病情还没有一个明显的加重。因而在有些中心就当成帕金森病患者进行了DBS手术。手术后经过观察，患者的病情也得到了明显改善。那么是不是说有一部分叠加综合征的患者从手术中获益了？虽然说有极少数的患者从手术获益，但是绝大部分绝对是不适合手术的。另外一点不管是叠加综合征，还是帕金森病，康复治疗是非常重要的环节。所有的情况如果加强康复治疗，不管是步态也好，还是其他平衡的康复，语言的康复，对患者未来的生活质量都有非常明显的提高。而对于一部分进展比较缓慢的叠加综合征患者，我们现在也尝试开展了脊髓电刺激来改善患者的步态。总之，不管是帕金森病还是帕金森叠加综合征，如果存在严重的步态障碍，比方说冻结步态或者走路不稳，容易摔跤的这种患者，经过脊髓电刺激的手术治疗，步态都有一个比较明显的改善，这是目前比较新的治疗方法。如果有叠加综合征的患者对手术感兴趣的话，也可以到门诊进行进一步咨询。

男性，47岁，病龄十二年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次四分之三片，一天三次；吡贝地尔每次一片，一天两次；柯丹每次二分之一片，一天三次；息宁一天一次一片，每天晚上服用，氯氮平一天一次二分之一片。目前主要症状：痰多，说话不利索，走路缓慢，腿僵酸痛，最近这一个多月出现严重幻觉幻听，总说有人害他，要他的房子等。想要咨询的问题：请问教授有什么办法能改善幻觉幻听症状，还有说话不利索怎么改善，谢谢李教授。幻觉是帕金森病患者中普遍存在的一种非运动症状的表现之一。如果存在幻觉，可能还会伴随明显的认知障碍，包括其他方面的减退。随着年龄的增长，帕金森病程的延长，有相当多的帕友会出现比较严重的幻觉。对于帕金森患者而言，幻觉的出现是病情加重的一种具体表现。当然，这和病程足够长密切相关，一般三五年的病程很少出现幻觉，当然也有个例，但绝大部分患者都是在病程比较长的情况下出现。那么，幻觉到底都有哪些表现呢？一般的幻觉分为幻视、幻听、幻嗅，患味，幻触或本体的幻觉等。幻，即幻想的幻，就是不存在的一些事物或者声音，或者感觉或气味等。一般来讲，视幻觉是在幻觉里面最常见，即看见一些不存在的东西；听幻觉是听到些不存在的声音，往往和视幻觉相伴随。嗅幻觉，是指闻到一些怪味，这些味道别人没闻到，患者却能闻到，或者一些触幻觉，但这些往往和视幻觉相关。早期比较轻度的视幻觉出现时，往往是一闪而过，大多数帕金森患者并没有明显的重视或意识到这种是和幻觉密切相关，也很少有帕友主动跟医生讲自己有幻觉的症状。早期帕金森病患者更多注意的是自己行动是否方便，是不是有震颤僵直等。视幻觉从发病场景来看，内容非常丰富，有简单的黑白，也有彩色的，场景人物非常真实立体，但是这种场景往往是比较模糊的，不是特别清晰。所以也有研究人员把视幻觉分为两个类型，一个叫单纯视幻觉，就是没有特定内容，表现为周围实际上没有人的时候感到有人一闪而过，这种就是一些单纯型的，或者说比较简单型的。另外一种叫复杂型的，就是场景清晰，立体，比方说一些奇怪的人，动物等等，这种幻觉对于患者影响非常大，他在体验幻觉的时候以为是真实的。那么，幻觉究竟是怎么发生的？1、幻觉和疾病本身密切相关。这种密切相关，不与年龄相关。75%左右的帕金森患者有可能会出现视幻觉，一般发生在光线比较暗的时候，或者在睡眠前后会出现。2、药物的使用会诱发幻觉的发生。除了和病程相关，它还和药物有一定的相关性。从研究来看，所有治疗帕金森的药物中间，多巴胺受体激动剂，会显著增加视幻觉的出现。多巴胺受体激动剂常用的有森福罗，泰舒达，这两类药使用过程中可能会出现视幻觉，大家一定要注意观察。一旦出现，也可以通过药物的调整来改善。另外，大家要明白，幻觉本身并不一定是药物导致的，药物只是幻觉出现的一个诱发因素。大部分幻觉出现是因为疾病病程到了这个节点，是帕金森本身原因导致的。药物可能仅仅是一个促进因素，服药以后正好疾病病程到了相关节点，就出现了明显的幻觉。3、幻觉的出现和病情、睡眠相关。幻觉还和帕友的病情密切相关。病情越重越容易发生；病程越长，越容易发生。同时，幻觉的发生还和睡眠质量有关。帕友的睡眠障碍越厉害，比如说失眠特别严重，晚上出现了明显的大喊大叫的情况，幻觉出现的概率就越高。另外，如果帕友记忆力减退非常明显，或者是有严重的便秘的情况，就消化道的症状，他发生幻觉的情况相对比较严重。如果出现了幻觉，应该如何应对呢？首先，要减药。建议首选考虑多巴胺受体激动剂，但传统也有其他的一些减药方法，比方说先把抗胆碱能的药，就是大家常说的安坦（盐酸苯海索）减掉，然后是金刚烷胺，再是司来吉兰，然后是森福罗泰舒达，这是减药的一个顺序。如果通过减药发现幻觉没有明显的改善。这个时候我们就要考虑应用抗精神病类的药物，比方氯氮平或是喹硫平来治疗。但是氯氮平目前有一些医院没有该药，因为它有一些大家公认的副作用，像粒细胞减少对大家的危害还是比较明显的，所以在应用氯氮平的时候，一定要密切注意，定期做血常规的检查。另外一种药是喹硫平。这个药在一般医院都有，但是即使应用喹硫平，也要注意经常检测血压，要防止低血压的情况出现。还有一种算不上新药了，只不过国内还没有上市，叫匹莫范色林，这种药对于比较明显的幻觉，中重度的精神障碍还是有比较明显的改善作用。总之，幻觉一旦出现，帕友一定要综合性的考虑分析。帕友的幻觉和整个病程及疾病严重程度是相关的，甚至和患者的非运动症状等都密切相关。基于此，在治疗过程中，不仅要治疗幻觉，还应同步治疗患者的睡眠，认知的改善等等，进行综合性的治疗。对于典型案例中的患者，建议首先使用氯氮平，从1/4的剂量开始使用，注意定期复查血常规，防止出现粒细胞减少的情况。另外，患者要经常性的进行血压的测定，防止出现低血压的情况。还有患者可以适当减少泰舒达的量，看看幻觉有没有减少，或者说美多芭也可以适当的减少剂量。但是随着病程的延长，患者用药的增多，这种幻觉会明显的增加。那么到了这种程度，出现了明显的幻觉，就是被害妄想或者是频繁的发生这种幻觉的话，其实是到了疾病后期的一个典型的表现。所以这种时候就要注意了，一定要在出现这种显著幻觉之前进行相应的手术治疗。

早发型的帕金森病患者在帕病人群中并不罕见，呈现逐年增多的趋势，关注早发型帕金森病患者，对患者治疗意义重大。46岁的冯女士就是一个早发型的帕金森病患者，她患病有18年了，28岁起病，确诊只有5年。在发病

帕金森病患者出现严重肢体疼痛应该怎么办？男性，69岁，病龄五年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次二分之一片，一天三次。目前主要症状：现在主要是严重肢体疼痛，腰部，骶骨，右腿疼痛厉害，尤其是近一年，疼痛症状加重，晚上影响睡眠，便秘、疲劳、气短气粗。想要咨询的问题：请问教授疼痛是否因为所服的治疗帕金森的药量不足有关？从现在的每次半片一天三次加量，观察下疼痛有无变化。有必要试一下吗？如果加药，需要加什么药，是美多芭还是其他药物？加多少药量？谢谢李教授。疼痛的问题反复讲过很多次，但仍有很多患者在问这个问题。帕金森病的疼痛，表现症状多种多样，十分复杂，但大体包括以下几类：1、神经根性疼痛。由神经传导过程中受累及导致。患者一般会感觉两腿后面，似有一根筋拉住的感觉，不能弯腰，也不能伸直腿，总是打着弯儿，一伸直感觉就抻着疼。2、中枢性疼痛。从脑子里发出的影响受累及后的疼痛。这种疼痛往往是和平常的运动症状无关的疼痛，比方说躯干，胸腹部，腰背部或者是四肢等有烧灼感，或者蚂蚁爬蚂蚁咬的感觉，或者有刀割的感觉，是相对比较复杂的感觉的疼痛。3、静坐不能性疼痛。经常会烦躁不安，两个腿说不出来的酸胀，必须走一走，才能舒服点。有点类似于不宁腿的这种感觉。尤其是到了夜间更加明显。4、痉挛性的疼痛。是比较常见的帕金森病的疼痛的一种，大家也可以理解为抽筋。抽筋就是痉挛的一种表现。这种疼痛多发于下肢，比方说有的患者说我走着脚心就跟抽筋一样，大脚趾头往上翘，小脚趾头往里边抠，有的抠得厉害的时候，会把自己的鞋底抠破。这种痉挛性的疼痛非常剧烈，我们也把它叫做肌张力障碍性的疼痛，这种疼痛偶尔也会累及到上肢，会影响到胳膊。这种疼痛一般来讲，是在药物关期出现，就是药物的药效没有的时候出现，也有的时候在药物刚刚起效的时候出现。出现这种疼痛我们需要根据具体情况来调整药物用量。5、骨骼肌性的疼痛。还有一种比较常见的就是骨骼肌性的疼痛。这种疼痛一般表现为不同的部位。有很多患者会误以为是关节炎。尤其是先发病的一侧下肢会出现这种关节疼痛。有很多患者在早期的时候，因为下肢关节疼痛，误诊为椎间盘突出，甚至有很多患者做了椎间盘的手术。那么累及到上肢时，比方累及到手臂或者肩膀，往往会被当成颈椎病、肩周炎来治疗，甚至做相关手术。但往往这些手术以后，疼痛的症状并没有明显缓解，反而在手术后的一段时间呈现进行性加重的情况。在疾病早期，整个躯干的肌肉肌张力是增加的，这种肌张力增高以后，大家都会发现患者时间长了会逐渐出现驼背，姿势性的障碍。驼背引起了这种肌肉还有骨骼韧带，发生结构的重塑，这种结构重塑引起了这种疼痛。那么这种疼痛在早期有个特点，就是在服用了美多芭也好，还有受体激动剂也好，当药物起效以后这种疼痛能够减轻。那么这种减轻就是因为疼痛是由帕金森病所引起的。典型案例中的患者提出的问题就是同样的情况。也有很多患者说，早期的确是吃药以后这种疼能减轻，但是到了后来，最近这一年半载的，即使吃完药，疼痛没有明显的变化了，而是疼得越来越厉害了，吃药不吃药都那么疼。那么这又是为什么？因为疾病的发展时间长了，早期的三五年的时候，患者的整个肌肉骨骼，尤其肌肉、韧带这些关节还没有发生结构上的变化。但是越往后发展就出现了这些组织或骨骼关节的挛缩，韧带的纤维化，甚至出现骨刺等等这些，那么此时再用帕金森药物，效果就没有那么理想了，甚至有的一点效果也没有了，这是疼痛的发展趋势。那么针对案例中的患者，我们是不是就完全没有办法改善这种疼痛了呢？当然有，我们可以先增加药物的种类，比方说在现有的美多芭治疗的基础上，再增加受体激动剂，比方说森福罗泰舒达等等受体激动剂，看看对疼痛有没有改善？如果没有改善的话，也可以选择止疼片，比方说对乙酰氨基酚片等等，但是服用这些药，一定要考虑胃的情况，有很多胃不能耐受，服用了这个药之后会引起胃肠道的副反应。如果还不能够改善，也可以应用一些类似说曲马多，吗啡等等药物，但是这类药物成瘾性比较强，在使用时一定要注意。另外，对于比较严重的这种痉挛性的疼痛，比如脚底脚心抠地，疼得非常厉害的情况，可以用短效的方法，比如局部注射肉毒素，可以减轻足底的这种肌张力，但是这种改善疼痛的方式需要反复注射，短期内是有作用的，可能长期注射后效果就不明显了。那么随着病程延长，很多患者选择了脑起搏器手术（DBS手术）。这个手术不光能改善患者的震颤、僵直，行动迟缓的情况，还能够使大部分的疼痛患者的疼痛得到改善。因为手术DBS手术脑起搏器手术不光能改善患者的这种震颤，僵直运动慢的情况，而且还能明显改善大部分患者这种疼痛的情况。当然手术和药物是相辅相成的，在早期，关节没有出现挛缩，没有出现骨刺，没有出现韧带的纤维化之前，我们可以用药物来改善，但是当出现了器质性的病变的时候，我们不主张再继续应用药物，还是应该进行手术治疗。另外除了药物和手术治疗之外，康复锻炼一定是必不可少的。门诊看到的一个患者，两三年前在底下会诊时见过他，当时告诉这个患者要加强康复锻炼，尤其是对声音，肢体的锻炼，对患者的生活质量会有很大提高。这个患者就把这话听进去了。这次来门诊的时候，已经是10奶年的病史了，早上没吃药先进来让我看看未吃药的情况，我看着他一点不像10年的病史，四肢相对灵活，声动作有迟缓，有轻微的震颤，肌张力不高，下肢的关节相对比较灵活，更让我吃惊的是将近10年病史的患者声音非常洪亮。看完患者后，让他出去吃药，等到吃完药2个多小时排到他的号时他又进来了，吃完药以后的活动很灵活。我问他是怎么做的？患者说遵照我当时会诊的建议，在家锻炼声音和肢体。尤其是声音方面，孩子在家给他装修了一个练歌房，因为怕吵到邻居，做了特殊处理，患者本身喜欢唱歌，就经常在练歌房里大声唱歌，所以声音没有任何变化，而且还比较洪亮。同时他还打太极拳，有很多太极拳比较难的一些动作他都能做到位，所以肢体功能保持得非常好。给大家今天讲这个患者的故事，就是想告诉大家，功能的锻炼不仅仅能改善运动症状，也能改善减缓疼痛的出现，能改善声音，改善肢体的灵活性，所以大家一定要从始至终坚持康复锻炼。

男性，65岁，病龄八年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：早上六点半：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，雷沙吉兰一粒，斯达力沃二分之一片；上午九点：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，斯达力沃二分之一片；上午十一点：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，斯达力沃二分之一片；下午两点半：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，斯达力沃二分之一片；下午六点：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，斯达力沃二分之一片；晚上十点：美多芭四分之一片，森福罗二分之一片，斯达力沃二分之一片；夜间两点：美多芭四分之一片，西宁半片。目前主要症状：走路拖步，失眠，便秘，胸闷气短，尤其是近一年，出现严重呼吸不畅，总感觉喘不上气来，CT检查肺和气管都没事，说话声音越来越小。想要咨询的问题：请问教授呼吸不畅和帕金森有关吗？应该怎么治疗？这种情况可以做手术吗？谢谢李教授。典型案例中患者提到的问题在相当一部分帕友中间存在。很多帕友把案例中患者提到的呼吸不畅，感觉喘不上气来的情况当成心脏疾患就诊。在早期，很多患者还会把这种情况当成非运动症状，其实这类似于帕金森的一种运动症状。因为胸廓部分的肌肉，也有一部分骨骼肌。就胸部、肋骨之间的肋间肌，也是一些骨骼肌，骨骼肌也是肌肉，相当于前臂，小腿的肌肉一样，也有相应的一些运动障碍。当药效上来时，肌肉张力要好一些。当药效下去时，肌肉张力会增高，产生胸廓缩窄，肌张力增加，前胸后背都发紧的感觉，导致胸闷气短。胸闷气短，有时候呼吸不畅，其实就是辅助呼吸的肌肉张力过高导致的。帕友可以在家里试一试。就是当药效起来时，心前区紧张感、压迫感、胸闷感会有缓解。如果是这种情况，还是考虑是因为帕金森相关的一些情况引起的症状。但是我要强调一点，当你出现了心前区的这种憋闷感、压迫感、气短的情况时，一定首先要排除心肺功能的异常。在我病房里就诊的帕金森患者，如果出现了这种情况，有时候明明知道他就是帕金森引起的，而且药物作用下患者很快就缓解了，但是我依然会让患者去做心脏的彩超、心电图，包括胸部的CT。因为目前来讲，对患者生命影响最大的就是心肺功能。作为医生，当你要治病时，一定要先重后轻，先去治疗可能带来威胁比较大的疾病，或比较重要的疾病。针对重要的器官，脏器去救治，这是我们的治疗思路。所以说排除了心脏问题时，再来考虑针对帕金森病引起的这种胸闷气短进行治疗。对于案例中的患者，目前应用的药物剂量已经很大了。再增加药物势必带来各种各样的副反应，而且从目前看，8年的病史并不适合于再增加用药，因为药物很难再带来更加明显的改善。这个时候我倒是建议如果在条件允许的情况下，患者可以考虑手术治疗。在我手术的病人中间，大部分患者在术后会感觉喘气通畅了。因为手术本身就能明显的缓解患者的肌张力的问题，包括肌张力紧张度，僵直等这种情况都会有明显的改善，所以如果是在手术后案例中患者的这种胸闷气短的感觉会有明显的改善。另外一方面，这种呼吸不畅也能加重帕金森的中线症状。帕金森的中线症状，一个是步态，一个是发音。发音障碍累及咽喉部的肌肉，出现了发音障碍，同时会累及吞咽的问题。对于有发音障碍的患者，在手术过程中间，麻醉师经常给我们提醒，几乎所有这样的帕金森病患者，嗓子在做气管插管的时候，都有一大块浓痰。如果正常人咽喉部有浓痰的话，会通过正常的反射咳嗽出来。但是帕金森病患者很难咳嗽出来。主要因为咽喉部肌肉运动不畅，无力。当然发音的问题，包括中线的问题，涉及到方方面面很多的肌肉。日常大家可以观察自己身边的帕金森患者，尤其是年龄大病史长的患者，你会发现一个问题，就是他说话声音比较低，有的时候经常带着含痰的那种声音。如果患者吃完饭后，你让他张嘴，会发现满嘴的食物残渣。因为患者此时的口腔清理能力不够，舌头很难把口腔里的食物残渣完全清理干净，然后咽下去。这是因为共同协调嘴唇、口唇、舌头、咽部肌肉这一系列的这种协同作用减弱导致的。所以，我们经常和帕友的家属讲，中晚期患者的护理过程中，患者吃完饭以后，一定要让他张开嘴，看一看口腔里边有没有食物残渣。这些食物残渣，会在患者说话或不留神的时候导致误吸，就是把口腔里的食物残渣物吸到气管里，引起继发性肺炎，肺部感染等，这都是一些致命性的因素。另外，比方喝水的时候吞咽不及时，容易导致呛咳。我们经常会发现帕金森患者口腔里边有大量口水，一方面是分泌物增多，另外一方面吞咽动作减少了，口水积聚在口腔里，容易引起流口水的情况，这种流口水很容易引起呛咳。呛咳也会导致呼吸不畅。因为反复地呛咳到气管里，会继发肺部感染，这一系列的问题都和帕金森相关。而这些症状如果是在中后期通过药物没法改善，或者过了药物的蜜月期的话，患者应该在第一时间进行相关的手术治疗，同时配合此阶段相应的康复训练。

每个周二的上午门诊总是忙忙碌碌，这个时间会集中接待不同的帕金森病患者。本周有三个患者让我印象深刻，发生在他们身上的故事我觉得有必要跟大家分享，也给同样处境的帕友们一些借鉴。第一个患者给我感触特别深。来的时候是家属用轮椅推进来的，一进来说我今天就是来做手术的。这个患者看着有点眼熟，我问他病史多少年了，他说将近10年了。后来他又说，两年前我就来过！我问他，为什么我没有当时让你做手术？家属看着我笑了笑，说：当时你让患者做手术了，因为两年前就七八年的病史，所以患者没做。但这不到两年的时间，患者疾病进展特别快，现在基本上已经坐轮椅了，已经到了末期了。我说：那为什么现在还要做？患者家属说，是为了将来患者剩余时间的生活质量。但同时，患者家属对我说了一句话，让我难受了很久。他说：当时你为什么不坚持让我们做手术？一般情况下，对于帕金森病患者到了手术期后，我们都会跟患者说应该做手术了，做了会获益。但毕竟每个帕友的家庭情况不一样，面临的问题也方方面面，像经济问题，孩子假期问题等等，所以作为医生没有办法极力劝患者做手术，只能说提供一个建议。当医生建议患者做一种治疗的时候，其实已经很客观地说明患者已经到了该做此种治疗的时期了，可能有的医生会强烈要求说你必须要做了，但是在这方面我做得还是不够的，所以那天患者家属当时说你为什么当时没有特别坚持让我们做？其实我还是很遗憾的，如果两年前患者做手术的话，现在绝对不是目前这个样子，生活一定还是不错的，这个患者给我感触颇多。另外一个印象比较深的患者是之前从我们科室住院后，没有做手术又出院的患者。这个患者当时住院要做手术，但是发现他在10多年前做了人工膝关节的植入手术。有部分帕金森患者关节存在很严重的问题，尤其是首发的一侧，往往面临肌张力明显增高，负重过重，膝关节受累比较明显，导致膝关节过度磨损。这个患者在早期没有清楚诊断的情况下，就当成关节的疾病，做了置换术。但早期，有一些地方性区域，采用相对比较早期的不锈钢金属膝关节，这种膝关节不能进行磁共振检查。而大家都知道做DBS手术时要进行磁共振检查定位，这是必须的一步。所以当时住院期间跟他讲，如果单纯用CT定位的话，精度要差很多。目前只能通过一种办法，就是进行人工膝关节的置换，把原来的拆掉换新的。但这对患者来说创伤太大，时间太久，所以患者当时想了想就出院了。过了也就半年左右时间，这次患者又回到门诊，说实在受不了了，因为家庭护理太难。肌张力增高后经常疼痛，疼痛以后晚上没法翻身，生活质量越来越差，那么患者家属宁肯患者去做膝关节置换以后，再做磁共振，即使折腾这么大也要做手术，可见帕金森病后期症状对患者的影响非常大。那天我们就帮他联系，发现的确膝关节的翻修手术是一个非常复杂的手术，目前还在商量过程中，也可以看出这个患者后期的确面临方方面面的困难。所以在帕金森病早期明确诊断非常重要，而在治疗阶段，医生的建议也值得好好考虑。和前两个患者形成鲜明对比的是第三个患者。术后一年左右，家属带他一块来就诊，目的是为了开证明。绝大部分帕友术后都要来开病假证明或者诊断证明，因为术后需要一定时间的休息，但是那天帕友他不是来开病假证明的，是想开他能够正常工作的证明的。家属说，我们非常开心，术后整个生活状态有了巨大变化，所以想让他进行正常工作，想开工作证明，来体现他整个运动能力都正常。同时他们还表示，现在很后悔没有早做手术，要是知道手术安全性这么高，效果这么明显，我们就早做了。从以上三个患者的情况可以看出， 对于帕金森的手术治疗还存在比较大的误区：就是不到万不得已不做手术。这一点让很多在窗口期的帕友错失手术良机。帕金森早期手术对患者带来的有效性或者是获益率是非常高的。今年疫情明显改善后，学会会议也增加了不少。上周末参加了一个关于神经调控的学术交流会，在大会上做了发言。在这次会议中，上海的专家提到的关于《早期手术给患者带来获益分析》的内容值得跟大家分享。这位专家讲到，在他的研究中发现，早期患者，症状在三四年左右做手术，能够延长患者的工作和正常生活的时间，并且能够相应的明显延长术后生活时间，包括寿命。对于错过了早期或者说合理的窗口期的晚期手术患者，虽然能够改善一部分症状，但是对于寿命的延长不是特别明显。很多患者错失有效时间后，同样的手术，但症状改善的获益却没有那么多，这点还是比较遗憾的。同时大家有一个共同的观点：发现女性患者做DBS手术比男性多。62岁之前手术的患者，存活时间会更长，这是对存活时间的观点。所以，即使是专家，对于帕金森病手术的情况也存在不同的见解。从长期疗效来看，脑起搏器植入术（DBS）对震颤和强直是始终有效的，这一点大家是能够达成共识的。但是对于频繁跌倒，认知下降，我们讲得痴呆或者有显著的精神症状，出现了严重的幻觉等等这些症状出现以后，再做手术的患者，虽然对生活质量、活动能力等有一定改善，但是各种治疗的差别其实是不大的。从这点来看，手术治疗的窗口期对于患者来说至关重要。

男性，58岁，病龄六年疾病类型：帕金森病。目前用药情况：早上八点：饭前美多芭四分之三片，饭后司来吉兰一片；中午十二点：饭前美多芭半片；下午四点：饭前美多芭半片；晚上八点：美多芭四分之三片，早上药效时间维持两个小时左右，下午和晚上药效时间最多维持一两个小时不到就失效。目前主要症状：药物起效慢和药效维持时间太短，无药效时主要表现在颈椎部僵硬难受，左手左脚麻木，全身无力，小碎步，有时出现明显的异动和开关现象，近半个月以来接连出现尿路感染，尿频，尿急，尿不干净，去医院吃药打针也不见明显好转，时有便秘，非运动症状也是特别明显，像心慌，心，焦虑，失眠。想要咨询的问题：请问教授目前这样状况，是药物引起的副作用还是本身疾病的加重？美多芭用久了产生了严重的耐药性，但是还要继续服用，这种情况应该怎么办，还需要配点其它什么药物吗，做手术可以吗？谢谢李教授。几乎所有的帕金森病患者，在早期对药物比较敏感，吃完药以后有效，但是随着时间的延长，药效逐渐减退了，开始出现各种各样的问题。典型病例中的患者所提到的几个问题其实囊括了帕金森病治疗中的一些问题。目前来讲，从帕金森的发病来看，全球呈逐渐上升的趋势。中国人口普查结果刚刚公布，整体来看中国范围内老年人的人口比重是增加的。而帕金森病又是一个与年龄相关性的疾病。随着年龄增长，预计10年以后，我们国家帕金森病患病人口大约到500万左右，基本上10年以后就占全球患病人数的一半左右了。这么高的患病人数，目前并没有一种方法能够终止疾病的进展。在所有的治疗方法中间，都是美多芭和息宁这些类似的替代治疗方案。因为体内多巴胺分泌的减少，所以我们用外源性的也就是体外的一些药物来替代。目前来讲这些药物治疗是相对有效的治疗方案，但是随着运动并发症的出现，标志着疾病到了中晚期了。它的临床症状会越来越复杂。复杂到什么程度，每个患者可能不一样，有相似也有不同。有的有运动并发症，更多的患者包括了一些非运动症状的并发症。这个情况就明显削弱了前期的治疗效果，加快了疾病的致残性，影响了生活质量，那么是不是到了中晚期我们就没有方法了，当然不是的。早期我们反复强调，药物的治疗要细水长流，滴定给药。即少量一点点增加，不要一下增加很多。门诊上看到一个患者服药时间非常短，一年左右，从早期半片直接加到一片，现在一天4片药，目前患者虽然服药时间很短，但出现了明显的异动，所以用药一定要科学化。另外，早期可以单药给药。什么叫单药给药？就是在疾病早期时，用一种药去治疗，尤其是年轻的，震颤为主的患者，不想把左旋多巴增加的这么快的，可以在早期的时候，单独使用受体激动剂，但是并不是所有的患者都需要这样。少部分患者可以随着疾病的延长逐渐增加左旋多巴制剂，比如说美多芭息宁等等，这种增加方式，可以减少药物带来的一些副反应，把药物治疗的作用最大化，效益最大化。但是当你科学用药之后，如果产生了运动并发症，或产生了相对的耐药性那应该怎么办？如果在科学用药的前提下出现上面的情况，提示药物已经过了蜜月期了。这个时候再增加药物种类，剂量，对疾病的治疗效果非常小了。在早期的时候我们不建议马上做手术，但是到了中后期运动并发症出现以后，手术治疗要提到日程上，而手术联合药物治疗才是对病人治疗的根本措施。对于药物剂量，我们经常讲，不管是异动也好，还有其他的一些情况，在早期治疗中间，每天小于400毫克就小于两片，这是早期帕金森治疗的安全剂量。如果是大于600毫克每天，就是大于三片的剂量的时候，异动的风险性是非常高的，所以我们经常跟患者讲，剂量跟体重公斤都是相关的。正常人群，药物剂量，尤其是左旋多巴制剂，不要超过每天三片的剂量，大家一定要注意这一点。就目前来讲，案例中的患者，可以而且也应该考虑手术治疗。毕竟药物药效非常短，也出现了明显的剂末现象。药效维持在2个小时左右，远远小于4个小时。另外患者已经有了明显的异动和开关了，这都是药物运动并发症的一个情况，这些都是手术治疗的明确的适应症。同时患者出现尿路感染。此时大家一定要注意，在出现尿路感染的时候，尤其是男性患者，一定要查膀胱的尿残余量，还有排尿问题，是不是合并前列腺的问题。泌尿功能障碍，绝大部分帕金森患者是膀胱功能过度活动的症状，基本上表现尿急尿频增多，急迫性尿失禁等等。如果排除了以上说的前列腺等问题后，可以推荐索利那辛等药物治疗。案例中的患者如果有条件的话可以到门诊做一个检查和评估。也可以尝试增加森福罗或泰舒达，两者用一就行了。当然用药的时候一定先从小剂量开始增加，森福罗可以从半片开始，餐后服用就行。一天三次，看看有没有一定改善。

男性，67岁，病龄十年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；泰舒达每次半片，一天三次；罗匹尼罗每次一片，一天三次。目前主要症状：腿部僵硬加重，全身无力，便秘，失眠，肌肉痛，用药后异动，患病四年的时候开始出现走路抬腿困难，走路拖步，去年开始出现坐下起不来，走路不稳，走不动 ，今年发现症状更严重了，由于肢体平衡不好加上异动的原因，二月份在家里不慎摔伤了，腰部摔伤，并且造成脊椎感染，目前在家里休养。想要咨询的问题：请问教授这种情况该如何治疗，患者出现肢体平衡不好应该怎么办，谢谢李教授。从帕友的描述症状来看，一方面有中轴症状。中轴症状包括了很多，语言，说话不清楚、说话声音低、声音嘶哑、吞咽不好；还有步态，姿势平衡障碍。平衡障碍在绝大多数帕友，尤其是在帕金森整个疾病的中后期出现。出现平衡障碍的时候帕友容易跌倒。这种跌倒的情况下，我们怎么来管理？在一些临床治疗中发现，左旋多巴制剂美多芭或者息宁，对这种平衡的稳定性，有一部分患者能改善，但是对另外一部分患者，可能会增加这种姿势的不稳定性。所以，帕金森患者的治疗讲求个体化。在药物的使用过程中间，有一部分敏感，另外一部分反而起到一个相反的作用。今天门诊遇到两个患者，常年自己在家里调药，一天总量吃到6片以上，这种超大剂量对患者是不利的，尤其是会带来各种各样的副作用。对平衡障碍的管理，一方面当药物达不到作用的时候，DBS手术，对于特定的靶点可能会对一部分患者带来帮助。在治疗过程中间比较头疼的一个是平衡状态，一个是冻结步态。门诊上遇到冻结步态的患者太多了。大部分准备手术的患者多多少少都有点冻结步态。冻结步态一般都有几个特点：想迈步的时候迈不出去。也就是脚想迈步的时候，离不开地面，想离开离不开，或者说想离开的时候抬起来的幅度特别小，除了抬起幅度小之外，还有一个就是想迈步的时候两个腿不自主的抖动。如果迈开步的话，就成了我们讲的叫慌张步态，就慌里慌张的这种小碎步，每一步距明显的变小了，小碎步往前抢的感觉，而且节奏明显加快，自己虽然迈出步了，但总感觉腿脚在地上粘的一样。除了以上几点。当自身紧张，焦虑的时候，或者是外部有一些比方空间小，走廊狭窄这些因素和光线不好时，帕友会出现冻结步态加重的情况。周围非常敞亮，或是地下有一道一道的横格，有这种形态的指示情况下，这种冻结步态可能会减轻。还有一个因素，两个下肢症状不对称。一般来说就冻结步态累积一侧会更重一些。诊室空间不大，我经常让患者在诊室里边来回走动的时候，往往患者只往一个方向拐弯，往另外一侧拐弯的时候，他为什么不愿意呢？因为另外一个方向更容易诱发冻结步态。冻结步态的诱发因素很多。你在行走的过程中，它不会诱发，往往是在你想开始走路的时候，会诱发；你在拐弯的时候会诱发。比如说你想坐一个凳子，快到凳子的时候，越快到目标的这个地方的时候，越容易发生。所以，在诊室里给患者查这种冻结步态的时候，一方面让患者拐个弯，有的时候我特意把两个小凳子挨近一点，让患者从两个凳子之间穿过去，这样人为的造成一个狭窄的空间，这种狭窄的空间就会诱发这种冻结步态的发生。有的时候就让患者在走路的过程中算算数题，给他再增加一项任务，也可能会加重冻结步态或者是诱发出来。但是患者有个特点，很多患者家属跟我讲说患者上楼梯下楼梯都没有问题。的确，从患者的视觉上来讲，上楼梯下楼梯，或者说看着地面的方砖砖块，注意力容易集中，患者专注的时候相对来说可以减轻这种冻结步态。所以，这种姿势障碍冻结步态都是中轴症状的一部分，有的时候，冻结步态会合并这种平衡障碍，有的时候不合并。一般来讲，这种平衡的问题也好，冻结步态也好，大部分发生在疾病中晚期，当患者出现冻结步态的时候，基本上到要尽快做手术的时期了。但是也有个别的冻结步态出现在疾病早期，甚至在疾病刚一发生的时候，冻结步态就出现，一直延续到整个疾病的整个过程。当然这种情况相对占的比例比较少，绝大部分和这种病程是相关的。就是随着病程的延长，发生冻结步态的概率越来越多。因为这种冻结步态对帕友的这种致残率是非常高的。很多帕友都是因为冻结步态，导致意外跌倒，或者因为冻结步态不能行走。因为一站起来就不行，一站起来就迈不出步，完全不能自理。这种冻结步态的发生率和其他症状往往不相关。但有一种情况，就是说冻结步态和患者的认知障碍有一定关系。帕友随着疾病进程的进展，记忆能力、辨识能力逐渐的减退了，这种患者往往伴有比较明显的冻结步态。这种冻结步态的动力学行走的特点是一种发作性的，不是持续存在，发作性体现在说出来就突然出来了，但是在不发作的时候也有一定的特点。有的患者说我走起来就没问题了，在大广场上w型走，但是即使在没有发作的时候，大部分患者他的走路的这种步幅也会减小，两侧的协调性也会变差。所以大家可以慢慢观察它有这么些特点，当然也有一些特异性。经常有患者给我发视频，让看他的冻结步态的情况。发视频的时候，很多患者都可能会拐弯、走路的时候两个腿下肢会不停地抖。那么，冻结步态的这种抖跟震颤不是一样的。我们经常讲手腕的震颤就有一定的节律，也就是抖的频率相对固定在一定范围内，但是腿冻结步态的时候，这种抖没有节律。那么，帕金森患者的平衡障碍，冻结步态到底哪些方法对其有效呢？在早期时，我刚才讲了有一部分的药物对它有一定的作用，但这个作用相对来说是有限的。比方说早期的左旋多巴能够改善一部分患者的这种平衡障碍和冻结步态。但是受体激动剂，包括森福罗，泰舒达，大部分情况下，会加重这个冻结步态。当然另外一些药物，包括单胺氧化酶MAO-B抑制剂，就是我们讲的雷沙吉兰、司来吉兰可能会降低冻结步态的发生。当药物效果不理想的时候，我们就要考虑进行手术了。手术目前来讲是非常明确的，对患者的僵直、震颤，包括种整个肢体的改善都是非常确切的。但是对于中轴症状改善的不如其他症状好，甚至说对个别的患者中轴症状有加重的情况。现在临床上又有一些新的靶点，我也尝试过，对姿势，包括冻结步态也有明显的改善，但是还需要长期的临床观察去落实。另外一部分患者在手术之前服药以后觉得动静步态有改善的，这一部分患者往往在DBS手术以后，手术对冻结步态也有明显的改善，这两者往往是相辅相成的。对于典型案例中的患者，脊柱摔倒之后受伤有感染，常年不能活动，再加上用药还有异动，所以它药量也不能盲目的增加。这种情况下，虽然想增加美多芭的量，去改善它的平衡障碍，又没法增加，增加以后异动肯定会更明显，晃来晃去，肯定会增加摔倒的机会。所以我想能把泰舒达单次剂量减少，增加服用的次数。同时可以增加司来吉兰或雷沙吉兰，这两者中一种联合运用。如果其他没有问题的话，也可以增加金刚烷胺，一天两次，雷沙吉兰或者说司来吉兰一天一次就可以了。如果异动明显的话，可以把每次美多芭的量略微减少。比如有的患者说我现在吃半片，是不是直接减到1/4？没必要。你就把这半片略微掰去一小块，吃个3/8，或者是说7/16，精确化的去控制它，看看异动有没有减轻，这样也能减少摔倒的概率。另外对于这个患者，可以到门诊上来评估一下，看看到底到什么程度了，是否还有手术机会？

近期有很多患者都在问：帕金森病患者是否可以打新冠疫苗？打新冠疫苗是我们全社会都在关注的一个事情。医疗系统已经率先接种过了，并没有明显的副反应。但是接种之前，还是应该提醒大家，有些特殊情况最好不要去接种，那么哪些情况属于接种的禁忌呢？1、对疫苗有过敏，或曾经接种疫苗过敏的。2、有严重的神经系统疾病，比方说脱髓鞘疾病，格林巴利等。3、在活动期，反复发作的难以控制的癫痫。4、在一些急性期的疾病，比如说发热，感冒等。5、妊娠期或哺乳期的妇女，不建议接种。还有一部分特殊人群，比如60岁以上的老年人群，如果感染新冠病毒以后，出现重症或死亡率非常高，目前对于这一类人群，如果没有以上特殊情况的话，建议接种。还有慢性病人群。帕金森病就属于慢性病的人群，这个人群普遍存在免疫力低下问题。那么，慢性病人群如果感染新冠病毒以后，它出现的重症甚至说死亡率要明显高于正常人群。所以，对于帕金森人群来讲，如果平时的症状相对比较稳定，用药物控制症状也比较好的话，一般不作为接种的禁忌，也可以接种。但是，针对帕金森病患者，还需要补充一点。就是很多人光知道自己有帕金森，从没有查过自己是否有免疫功能缺陷。免疫功能缺陷是指什么？比如说合并肿瘤，或者是一些免疫缺陷的病毒感染，或者是肾病综合症等这些人群。因为如果这些人群感染的话，重症率也非常高。所以，对于这部分人群一定要权衡利弊，如果获益大于风险，还是应该接种。